Брахитерапия считается реальной альтернативой радикальной простатэктомии и дистанционной лучевой терапии, и возможно полное излечение заболевания рака предстательной железы при правильном подборе больных и профессиональном выполнении операции.

Впервые брахитерапия была применена в 1910 году, когда Д. Пасто и П. Дегрэ ввели капсулы радия-226 в предстательную железу через уретру.

Далее в 1917 году в США Б. Барринджер ввел микроисточники в железу через иглы. Затем Р. Флокс вместе с соавторами в 1930 году применили в качестве имплантанта радиоактивное золото.

Д. Дегрэ впервые применивший капсулы радия-226 для введения в предстательную железу в 1910 году.

Возрождение брахитерапии рака предстательной железы началось в 1970 году с развитием технологии ретропубикальной открытой имплантации зерен I-125 в Мемориальном Госпитале Нью-Йорка. Однако, при открытой ретропубикальной технологии зерна йода располагались мануально, вследствие чего не достигалось оптимального распределения дозы в предстательной железе: наряду с зонами чрезмерной активности оставались холодные очаги.

В 1981 году Х. Холм и Дж. Гаммелгард применили технологию имплантации микроисточников йода-125 в ткань предстательной железы под контролем трансректального ультразвукового сканирования (ТРУЗИ). Это методика впервые была применена для получения биопсии, и стало очевидным, что она может использоваться для визуализации положения радиоактивных источников в простате. Это и послужило основой новой технологии брахитерапии.

В 1990 году П. Кутревелис использовал трехмерную стереотактическую приставку к компьютерному томографу (КТ) для лечения больных раком предстательной железы, которым невозможно провести лечение методом брахитерапии под контролем ТРУЗИ.

В 2000 году в НИИ урологии Минздрава России г. Москвы был внедрен новый метод лечения рака предстательной железы – брахитерапия. Этот институт стал первым медицинским учреждением в России, который освоил брахитерапию – уникальную технологию, известную и применяемую во всем мире.

С 2004 года метод профессора П. Кутревелиса (проведение брахитерапии под контролем КТ) используется в Центре брахитерапии в Медицинском Радиологическом Научном Центре РАМН г. Обнинска.

Рис. Трехмерная картина введения полых игл с источниками йода 125 в полость пораженной простаты.

При выявлении рака предстательной железы на стадии T1 – Т2 (в некоторых случаях и на стадии Т3) наряду с радикальной простатэктомией и дистанционной гамма-терапией может быть применен менее травматичный и новый метод лечения данного заболевания – БРАХИТЕРАПИЯ.

Брахитерапия (от греч. слова “brachios” – короткий, быстрый) – это современный и высокотехнологичный метод лечения рака предстательной железы, когда микроисточники радиоактивного излучения на основе I-125 вводятся внутрь пораженного органа.

При этом максимальная доза излучения доставляется непосредственно в опухоль без поражения прилегающих органов и тканей. В простату под контролем ультразвукового аппарата (или под контролем КТ – компьютерного томографа) специальными иглами вводят небольшие, меньше рисового зернышка, металлические капсулы с радиоактивным йодом, которые постепенно губят раковые клетки.

Каждое зернышко облучает очень маленькое пространство, поэтому прилегающие здоровые ткани и органы не подвергаются повреждению. Считается, что брахитерапия – наиболее щадящий на сегодняшний день метод лечения.

В ходе анализа состояния и размеров предстательной железы выполняется трехмерная объемная реконструкция анатомических структур

Рис. Дозиметрия предстательной железы больших размеров

Первый этап подготовительный, в ходе которого проводится предимплантационное исследование пациента (обычно за 3-4 недели до операции) на мульти-спиральном компьютерном томографе, либо с помощью трансректального ультразвукового датчика. На основании полученных данных анализируется состояние и размеры предстательной железы, и семенных пузырьков. Возможно, после анализа полученных изображений, урологом будет принято решение о проведении биопсии семенных пузырьков с целью уточнения стадии заболевания и распространения злокачественных клеток. Полученные и проанализированные снимки передаются в компьютерную систему планирования лучевой терапии, где выполняется трехмерная объемная реконструкция анатомических структур: предстательной железы, семенных пузырьков, уретры, прямой кишки и мочевого пузыря.

Это необходимо, чтобы при предоперационной дозиметрии достоверно оценить лучевую нагрузку на все органы. Затем проводится предварительное планирование расположения источников и анализ дозного распределения. Главная цель – достижение равномерной дозы радиации в предстательной железе.

Дозиметрическое планирование

На полученных изображениях врач-уролог производит оконтуривание предстательной железы, уретры и прямой кишки.

Расчет доз осуществляется с помощью специальной компьютерной программы. Этот этап выполняет медицинский физик. Полученные изображения с контурами предстательной железы, уретры и прямой кишки импортируются в компьютерную планирующую систему. Зерна располагаются в узлах координатной сетки в соответствии с необходимой дозой излучения.

СОД очаговая доза рассчитывается на весь срок 596 суток активной персистенции импланта и составляет 160 Гр в предстательной железе. Нижний предел эффективной дозы составляет 144 Гр по контуру предстательной железы. При этом максимальная допустимая нагрузка на уретру составляет 140 Гр, прямая кишка и мочевой пузырь 30 Гр, причем не должна превышать 30% от объема, рассчитанного при планировании, обычно 1-1,5 см3 . Использование низких энергий гарантирует высокий градиент падения дозы. Нагрузка на прочие органы и структуры малого таза не превышает 0,1 Гр. Адекватность дозиметрического плана и доз оценивается лучевым терапевтом.

Существуют разные подходы к распределению зерен в разных центрах. Однако общим является расчет дозы, основанной на анатомии каждой индивидуальной предстательной железы, а не на принятом стандарте.

Таким образом, подбирается наиболее оптимальная терапия с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Благодаря тому, что микроисточники вводятся в предстательную железу, возможно увеличение дозы излучения в 2-3 раза по сравнению с дистанционной лучевой терапией, а с увеличением дозы излучения растут шансы излечения. Общепринятой дозой при имплантации изотопов радиоактивного йода (I-125) является величина в 140-160 Грей.

Подготовка микроисточников к операции

источник представляет собой цилиндрическую титановую микрокапсулу, внутри которой находятся изотопы радиоактивного I-125

В соответствии с ранее подобранным дозиметрическим планом, через специальный шаблон в предстательную железу вводятся иглы, которые доставят источники в ткань. Шаг шаблона – 2.5 мм. Столь маленький шаг позволяет добиться высокой точности расположения микрокапсул.

Рис. Шаблон для введения игл с микроисточниками

Рис. Введение микроисточников в пораженную предстательную железу через специальный шаблон

Второй этап – это непосредственно сама процедура имплантации источников в предстательную железу и в семенные пузырьки (в случае их поражения опухолевыми клетками).

Имплантируемый в ткань предстательной железы источник представляет собой цилиндрическую титановую микрокапсулу, внутри которой находятся изотопы радиоактивного I-125. Источники (“зерна”) закреплены на специальной нити, которая позволяет зафиксировать местоположение капсул в предстательной железе и исключить риск их свободного перемещения.

Имплантация микроисточников под ультразвуковым контролем

Рис. Микросточники I-125, введенные в ткань предстательной железы.

Имплантация радиоактивных “зерен” проводится в операционной под местным наркозом и длится около 2 часов. Ультразвуковой датчик вводится в прямую кишку для получения изображения предстательной железы на телевизионном мониторе. Зерна, содержащие йод-125 и фиксированные на нити (обычно в количестве 60-90 в зависимости от определенного объема железы), доставляются в предстательную железу закрытым способом через иглы, которые вводятся через кожу промежности между мошонкой и прямой кишкой. Положение игл и зерен контролируется на экране монитора.

Имплантация микроисточников под контролем трехмерной стереотактической приставки к спиральному компьютерному томографу

Рис. Процесс операции под контролем трехмерной стереоскопической приставки к спиральному компьютерному томографу

Вся процедура имплантации радиоактивных микроисточников производится под эпидуральным наркозом (в некоторых случаях применяется общий наркоз), который действуeт на нижнюю часть тела. В течение процедуры, продолжительностью 1-2 часа, на компьютерном томографе проводится постоянный мониторинг хода операции, который позволяет в режиме реального времени контролировать процесс введения источников.

Рис. Введенные иглы в ткань предстательной железы

Поскольку зерна доставляются непосредственно в простату, концентрация излучения внутри опухоли в 2-3 раза выше, чем при дистанционной лучевой терапии, где используются более низкие дозы из-за опасения повредить здоровые ткани. Источник герметичен, поэтому облучения медицинского персонала практически не происходит, и нет необходимости в специальном обустройстве палат, канализации и других повышенных мерах радиационной безопасности.

По окончании процедуры в мочевой пузырь временно помещается катетер для эвакуации мочи. После удаления игл зерна остаются в простате и обеспечивают нужный уровень радиоактивного излучения в течение нескольких недель. Йод-125 имеет период полураспада 60 дней, обычно рекомендованная минимальная периферическая доза составляет 140-160 Грей.

Больной может быть выписан на следующий день после операции

Третий этап – постимплантационная дозиметрия и общий контроль расположения источников. На этом этапе проводится оценка лучевой нагрузки на пораженную ткань и, так называемые, “органы риска”: мочевой пузырь, уретру и прямую кишку. Максимальное поражение опухолевой ткани при максимальном сохранении здоровых тканей – одно из главных условий, определяющих эффективность брахитерапии. Для каждого органа строится гистограмма доза-объем, которая позволяет проанализировать полученную дозу. Через 4-6 недель после операции на компьютерном томографе проводится дополнительный контроль расположения источников.

На всех этапах проведения брахитерапии с пациентом работает команда специалистов, в составе которой врач-уролог, врач-диагност и медицинский физик. Все специалисты проходят обучение за границей и имеют соответствующиесертификаты. Кроме того, после имплантации больной помещается в после-операционную палату. В мочевой пузырь устанавливается катетер, который обычно убирают на следующий день, после чего пациент может выписаться домой. Принимать пищу можно сразу после процедуры.

Следует избегать физических нагрузок в течение первых двух дней, после этого пациент может возвратиться к своей обычной деятельности.

Метод брахитерапии считается малоинвазивным, то есть малоповреждающим. Пациенты переносят его хорошо. На следующий день после радиоактивных “инъекций” больного выписывают, через неделю он уже может работать, а через пару месяцев забудет о своих проблемах. Процент выздоровления после подобной процедуры высокий, сравнимый с радикальной простатэктомией. Осложнения если и возникают, то гораздо меньше, чем те, что развиваются при обычном лечении.

В России низкодозная брахитерапия внесена в перечень видов высокотехнологической медицинской помощи, финансируемой в том числе, за счет государства в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Пациенту лечение рака предстательной железы методом низкодозной брахитерапии предоставляется бесплатно.

Что такое квота на ВМП?

Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) – это медицинская помощь с применением высоких медицинских технологий для лечения сложных заболеваний. ВМП оказывается в профильных лечебных учреждениях, которые имеют лицензию на оказание данного вида помощи.

Как получить квоту на ВМП?

Подробнее о получении высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) можно прочитать на официальном сайте Федерального Фонда обязательного медицинского страхования: http://www.ffoms.ru/for-citizens/about-oms/#high-tech-help